Inscription (adulte) Les services sont pour vous-mêmes ou pour une personne de plus de 16 ans. Votre nom * Prénom Nom de famille Votre numéro de téléphone * Nous en aurons besoin pour vous joindre! (###) ### #### Votre adresse courriel * Nous en aurons besoin pour vous joindre! Votre date de naissance * MM JJ AAAA Motif de consultation * (vous pouvez cocher plusieurs cases) Articulation / prononciation Langage oral (compréhension / expression) Langage écrit (lecture et écriture) Troubles acquis (langage, parole) Service recherché * Évaluation seulement Intervention seulement (j'ai déjà un rapport d'évaluation) Évaluation + intervention Motif de consultation (précisions) Lieu des services * Le service pour les adultes est uniquement offert en télépratique. Vous devez résider au Québec pour la télépratique. Je réside au Québec et j'accepte la télépratique Langue des services **à noter que les évaluations sont offertes en français seulement** Français Anglais Bilingue Référence * Qui vous a référé à nous? Merci :)Vous recevrez un accusé de réception dans les plus brefs délais. En cas de problème, écrivez-nous au info@orthoescargot.com.
