Inscription (enfant)Les services sont pour un enfant de moins de 16 ans. Sinon, vous devez remplir la demande pour un adulte. Votre nom * Prénom Nom de famille Votre numéro de téléphone * Nous en aurons besoin pour vous joindre! (###) ### #### Votre adresse courriel * Nous en aurons besoin pour vous joindre! Nom de l'enfant * Prénom Nom de famille Date de naissance de l'enfant * MM JJ AAAA Motif de consultation * (vous pouvez cocher plusieurs cases) Langage oral (compréhension / expression) Langage écrit (lecture et écriture) Articulation / prononciation TOM / trouble orofacial myofonctionnel TSA / autisme Bégaiement / bredouillement Service recherché * Évaluation seulement Intervention seulement (j'ai déjà un rapport d'évaluation) Évaluation + intervention *J'accepte que l'intervention soit réalisée par une agente de stimulation du langage (ASL)* Motif de consultation (précisions) Lieu des services * **vous devez résider au Québec pour la télépratique ou vous déplacer à nos bureaux** Gatineau Hull Virtuel / télépratique Langue des services **à noter que les évaluations sont offertes en français seulement** Français Anglais Bilingue Référence * Qui vous a référé à nous? Merci :)Vous recevrez un accusé de réception dans les plus brefs délais. En cas de problème, écrivez-nous au info@orthoescargot.com.
